Der Hausarzt – eine aussterbende Spezies?

Zahlreiche Kassenarztstellen sind zur Besetzung ausgeschrieben und kaum ein Jungmediziner findet sich noch, der sich um diese Stellen bewerben will. Vor allem für den sogenannten „ländlichen Raum“ scheint sich überhaupt schwer jemand zu finden, der zu den gegebenen Bedingungen noch bereit wäre, die Mühen der medizinischen Alltagsversorgung der ländlichen Bevölkerung auf sich zu nehmen.

Es ist daher höchst an der Zeit, dass die politisch Verantwortlichen endlich damit beginnen, Ursachenforschung zu betreiben. Zugegeben werden muss, dass fast täglich neue Vorschläge auf den Tisch kommen, wie man die Misere beseitigen könnte. Es ist deshalb nicht nur für Außenstehende schwer, den Überblick darüber zu behalten, in welcher Sackgasse sich die Diskussion augenblicklich gerade befindet.
Wenn man nach langem Studium und den daran anschließenden Turnus das jus practicandi erwirbt, hat man als Jungmediziner, abgesehen davon, dass man auch als solcher selbst hin und wieder Patient war, noch keine Sekunde in einer Praxis eines Allgemeinmediziners verbracht. Die Ausbildung zum Allgemeinmediziner verlief bis vor kurzem ohne jeglichen Kontakt zur Praxis. Das sich dennoch Menschen für den Beruf des Allgemeinmediziners interessieren und den Sprung in die Selbstständigkeit wagen, liegt vielleicht daran, dass der Beruf des Hausarztes bis vor wenigen Jahren noch über eine gewisse Reputation verfügte und zu einer gesellschaftlich angesehenen Stellung verhalf, dazu kam, dass man damit bei entsprechendem Arbeitseinsatz auch ganz gut verdienen konnte. Beide Faktoren, Verdienst und Reputation, scheinen sich in den letzten Jahren zum Nachteil der Hausärzte verändert zu haben.

Zum Anfang zurück: Die „Karriere“ eines Hausarztes beginnt für gewöhnlich damit, dass er nach dem Turnus versucht, als „Vertretungsarzt“ Fuß zu fassen. Erst durch die Mitarbeit in unterschiedlichen Ordinationen bekommt der Jungmediziner erste Einblicke in die Alltagspraxis eines Allgemeinmediziners. Er übernimmt, um einerseits die geringe Entlohnung dieses Vertretungsgeschäfts zu kompensieren, andererseits um vermehrt Berufserfahrung zu sammeln, viele der ungeliebten Wochenenddienste und trägt auf diese Weise kenntlich zur Entlastung „strapazierter Altmediziner“ bei.

So vergehen meist einige Jahre und und es bedarf für gewöhnlich zahlreicher Bewerbungen bis der hoffnungsvolle Jungmediziner irgendwann einmal doch als Erstgereihter für eine Kassenplanstelle aus einer Ausschreibung hervorgeht. Dies dauert normalerweise. Es dauert deswegen, weil die Reihungskriterien der Kassen nämlich nicht, wie man annehmen sollte, junge unverbrauchte Mediziner bevorzugen, die nach dem Turnus in die Sparte Allgemeinmedizin einsteigen wollen, sondern jene, die genügend Punkte eines mehr als fragwürdigen Kriterienkataloges erfüllen. Nur um den Kriterien einer letztlich doch undurchsichtig bleibenden Objektivität Genüge zu tun, hat die Ärztekammer einen Katalog von Erfordernissen kreiert, der vor allem das Lebensalter, die Anzahl der „Vertretungsjahre“ und darüber hinaus die Berufserfahrung der Aspiranten innerhalb eines Krankenhauses hoch bewertet. Desweiteren ist die Anzahl der Bewerbungslisten, in die man sich eintragen darf, beschränkt, so dass man nicht beliebig viele Bewerbungen für unterschiedliche Bezirke abgeben kann. Man ist offensichtlich sehr bemüht, möglichst vielen Bewerbungen einen positiven Ausgang zu vermauern. Es gäbe ohnehin zu viele Ärzte hörte man lange Zeit, das Schreckgespenst „Ärzteschwemme“ kursierte in den Medien, so dass es auch der Standesvertretung – offensichtlich im Sinne eines mittelalterlichen „Zunftgedankens“ – angezeigt schien, den Zugang zu Kassenstellen möglichst zu erschweren. Die Jungmediziner reagierten darauf. Viele von ihnen wandern ins benachbarte Ausland ab, andere weichen auf die Möglichkeit aus, eine „Wahlarztpraxis“ zu eröffnen.

Bevor eine eigene Praxis eröffnet werden kann, gehen meist doch einige Jahre Vertretungstätigkeit ins Land, begleitet von unzähligen Weiterbildungen und Fortbildungsdiplomen, bis endlich doch die notwendigen Punkte zur Erreichung der Erstreihung zu erzielen sind.

Dies scheinen die heutigen Abgänger der Medizin-Unis nicht mehr weiter auf sich nehmen zu wollen.

Doch damit nicht genug:

Nach oft mühseligen Verhandlungen rund um die Ordinationsübernahme müssen auch noch die Vorgaben der Standesvertretung hinsichtlich der zu leistenden Ablösesumme für die Patientendaten (diese kratzt meist an der hunderttausend Euro Grenze) und die Ordinationsausstattung (zusätzlich) erfüllt werden. Wer glaubt, damit sei es getan, der irrt. Es ist ja auch noch eine in die Jahre gekommene Ordination zu modernisieren: eine neue EDV Anlage, die Lizenzgebühr für Software, div. Geräteanschaffungen, e in neues EKG Gerät, ein Blutbildgerät und vieles andere ist erforderlich, um eine zeitgemäße medizinische Versorgung zu gewährleisten; das kostet neuerlich.

Dann aber geht es erst richtig los mit „dem Hoffen“, dass man auch rechtlich alles richtig gemacht hat und darauf, dass die Praxis von den Patienten auch entsprechend angenommen wird, dass sie erfolgreich anläuft! Es heißt: Patientenkarteien durchforsten, die Patienten kennenlernen, Dauerdiagnosen und Dauermedikamente auf den neuesten Stand bringen. Zeitaufwändige Arbeiten, die unumgänglich notwendig, aber letztlich der Kasse nicht verrechnet werden dürfen.

Volle Motivation wird gefordert. Keinerlei Limitierungen dürfen den Jungmediziner abschrecken, was der Patient benötigt, soll er auch bekommen. Vieles bleibt unbezahlt.

Die vielen CRP-Schnelltests und Blutbildbestimmungen in der Grippewelle, die der Limitierungen zum Opfer fallen, manualmedizinische Behandlungen, Impfberatungen, limitierte Wundbehandlungen, die sich nicht rechnen, auch hier ist trotz Ausbildungsnachweis keine Verrechnung möglich; Atteste für Schüler, Visiten in Pflegeeinrichtungen, die nur mit einem geringem Besucherzuschlag abgegolten werden.

Hinzu kommt noch der Ärger, dass man dem unverständigen Patienten erklären muss, dass „sein Magnosolv “ bedauerlicherweise nun nicht mehr von der Krankenkasse übernommen wird und er es ab nun selbst zahlen muss. Schwierig zu erklären, warum er nicht mehr „sein Pantoloc“, sondern sich ab nun mit dem preiswerteren Generikum zufrieden geben muss. „Alle müssen sparen!“, heißt es.

Mit Hinweis auf den idealistischen Aspekt des Berufes wird der Jungmediziner darüber hinaus dazu angehalten, freiwillig und unbezahlt Nachmittags- und Nachtbereitschaftsdienste zu übernehmen, alles ohne die eigene Begeisterung für eine patientenorientierte Primärversorgung merklich zu mindern.

Nicht selten kommen nach etwa einem Quartal die ersten „Willkommensgrüße“ der Krankenkasse:

Aufgrund eines Formfehlers (vielleicht wurde in der Eile bei einem der vielen Formulare vergessen eine Spalte anzukreuzen), könnten – so die lapidare Mitteilung – die verrechneten Laborleistungen der Laborgemeinschaft nicht anerkannt werden! Nein, eine Nachsicht für „Berufs-Anfänger“ könne es nicht geben, man bedauere, wird mitgeteilt. So hat der unerfahrene Anfänger, der ohnehin mit vielen Widrigkeiten zu kämpfen hat, auch noch ein Quartal lang die Laboruntersuchungen aus eigener Tasche finanziert. „Ätsch!“, „Pech gehabt!“

Dann trudeln von den Krankenkassen vielleicht auch noch erste kritische Anfragen mit dem Charakter von „Ermahnungen“ ein: Warum man so viele Elektrolyt-Bestimmungen (in Arzt Briefen gefordert ) durchführe? Warum die Grundsätze der ökonomischen Verschreibung nicht beachtet würden?

Dass eine Umstellung eines psychiatrischen Patienten auf ein Generikum, einer kompletten Neueinstellung entspricht, wird von den Kassen nicht akzeptiert.

Alles das ist der Jungmediziner angehalten, als Wildwuchs einer sich Untertanen verschaffenden Bürokratie zur Kenntnis zunehmen. Ohne aufzumucken, selbstverständlich.

Darüber hinaus muss er sich gelegentlich auch noch den Vorwurf gefallen lassen, seine zugegebenermaßen inzwischen kritisch gewordene Haltung gegenüber politisch geforderten Veränderungen, gefährde die Entwicklung eines modernen Gesundheitssystems. Zu alledem sollte er schweigen, wenn ihm sein Kassenvertrag lieb ist.

Die praktischen Ärzte gehören seit Generationen zu jenen, die maßgeblich und bis vor Kurzem noch durchaus erfolgreich zur Gesundheitsversorgung der Bevölkerung beigetragen haben. Sie und niemand sonst haben ein Versorgungssystem geschaffen, das seit Generationen bestens funktionierte und auch weiter bestens funktionieren könnte, wenn man nicht alles unternähme, es aus politisch opportunen Gesichtspunkten heraus, zu Tode zu reformieren. Die Praktiker nun als allein verantwortliche „Verhinderer“ eines modernen Gesundheitssystems darstellen zu wollen, geht an den Realitäten vollkommen vorbei.

Die „Primärversorgung“ war lange Zeit jener Bereich des Gesundheitswesens, der noch am besten funktionierte. Dies war und ist vor allem dem dezentralen Aufbau dieser Sparte und der Eigenverantwortung der Hausärzte geschuldet. Anstatt diese beiden Komponenten endlich vermehrt zu entbürokratisieren, anstatt die Praktiker in ihren Bemühungen mit einer leistungsgerechten Bezahlung ihrer Arbeit zu unterstützen und ihre Möglichkeiten auszubauen, will man die bewährte Struktur jetzt zu Gunsten zentraler Steuerung namens „Primärversorgungszentren“ endgültig zerschlagen. Nur um noch mehr Einfluss und Macht ausüben zu können?

Dem liegt offenbar die falsche Vorstellung zu Grunde, man könne ein „ganz neues“ Gesundheitssystem schaffen, das imstande sei, mit allen Problemen auf einem Schlag aufzuräumen.

Es gibt aber keine „Weltformel“ für das Gesundheitswesen! Der Gedanke, man müsse ständig „das Rad neu erfinden“ scheint einer der grundlegendsten Irrtümer der Menschheit zu sein. Karl Popper, unbestritten einer der arriviertesten europäischen Philosophen und einer der „großen Söhne“ dieses Landes hat vielfach darauf hingewiesen, dass Entwicklungen hin zum Besseren immer nur in kleinen, bedächtigen Schritten, aufbauend auf bestehende, funktionierende Strukturen erfolgen kann, bei denen zahlreiche Möglichkeiten der Umkehr und Neuorientierung offen gelassen werden. Radikale Umstürze, „große planerische Entwürfe“ endeten meist im Chaos, zu viele Imponderabilien blieben dabei notwendigerweise unbewältigt. Die menschlichen Verhältnisse ließen sich, so Popper, eben nicht so steuern, wie sich Maschinen steuern lassen. Wäre es nicht angebracht, diesem großen Denker, der im Juli dieses Jahres seinen 105ten Geburtstag feiern würde, nicht nur stolz zu gedenken, sondern hin und wieder auch dessen Erkenntnisse im Alltagsleben anzuwenden?

Es ist eine unbestreitbare Tatsache, dass die für das Gesundheitssystem politisch und standesmäßig Verantwortlichen in den letzten Jahrzehnten notwendige Anpassungen vorzunehmen verabsäumten. Unverständlicher Weise wird seit Jahrzehnten von Seiten der Kasse gegen einen Ausbau und die Modernisierung des Tarif- und Leistungskatalogs gemauert, was die wirtschaftliche Führung von Praxen massiv beeinträchtigt. Darüber hinaus hat man über Jahre hinaus alles getan, den Beruf des Allgemeinmediziners zu diskreditieren und dem Nachwuchs das Leben schwer zu machen. Eine mehr als mangelhafte Turnusausbildung, in der der medizinische Nachwuchs jahrzehntelang als kostengünstige Hilfskraft in einer überbordenden Krankenhausbürokratie missbraucht wurde, tat das ihre dazu, den Beruf wenig erstrebenswert erscheinen zu lassen. Diese Missstände sind dafür verantwortlich, dass viele der Jungärzte, nicht nur um dem Turnus auszuweichen, nach Deutschland abwandern und so im nationalen Gesundheitssystem eine klaffende Lücke hinterlassen.

Alles das scheint jetzt irgendwie doch erkannt zu werden, allein die panikartige Reaktion, mit der man diese Versäumnisse nun alle auf einmal aufholen will, verheißt nichts Gutes. Anstatt behutsamen Reformen das Wort zu reden, glaubt man sein Heil in der Zerschlagung des Systems suchen zu müssen.

Primärversorgungszentren werden das nicht leisten können, was man ihnen zutraut. Im Gegenteil, die Patienten werden weitere Wege als bisher zurücklegen müssen, die freie Arztwahl wird weiter eingeschränkt und das bisherige Vertrauensverhältnis zwischen Hausarzt und Patienten wird wegen organisatorischer Gegebenheiten (siehe: Ambulatorien) endgültig zu Grabe getragen werden.

Es ist nicht allein die Sorge um die persönlichen Verhältnisse der Ärzte, die gegen Primärversorgungszentren spricht, es ist vor allem auch die Sorge um die Patientenversorgung, die maßgeblichen Anteil an den hier geäußerten Befürchtungen hat. Nichts spricht dagegen, das Hausarztsystem besser, noch leistungsfähiger zu machen; die Hausärzte werden dabei sicher tatkräftig mitwirken. Dazu ist es aber auch erforderlich, dass die für die Gesundheitspolitik Verantwortlichen alle bisher versäumten Reformen schleunigst nachholen.

Der Politik aber das Pouvoir zur Zerschlagung des bewährten Hausarztsystems zu überantworten, dem sollte man nicht zustimmen.

Es besteht angesichts der schon bisher festgestellten mangelhaften Planungskompetenzen im Gesundheitsbereich wenig Hoffnung darauf, dass sich die Erfolgsaussichten für die geplanten zentral gesteuerten Primärversorgungszentren wesentlich von denen unterscheiden werden, die DiePresse erst unlängst für die Situation der Wiener Notärzte konstatierte:

Wiens Notarzt-Misere

Mangelnde Wertschätzung, schlechte Bezahlung und kaum Perspektiven – von 78 Planstellen sind lediglich 39 besetzt, was regelmäßig zu dramatischen Versorgungsengpässen führt.

Für ein paar Minuten herrschte Panik in der Leitstelle der Wiener Berufsrettung, der MA 70. Beim Schichtwechsel um sieben Uhr erschien am vergangenen Sonntag wegen Krankenständen kein einziger Notarzt zum Dienst. 

Solche Engpässe sind die Regel, nicht die Ausnahme. So waren sogar in der vergangenen Silvesternacht ebenfalls nur zwei Notärzte im Dienst – wieder wegen Krankenständen, weshalb in der Ärzteschaft sogar der Verdacht aufkam, dass es sich bei den Krankmeldungen um eine Protestaktion der Ärzte handelte.

Wer könne, gehe in Pension oder verlasse die MA 70. Junge Ärzte ließen sich kaum motivieren, Notarzt zu werden – weswegen auch von den 78 Planstellen in der Wiener Rettung derzeit lediglich 39 besetzt sind. 

Nicht zuletzt ist auch die im Vergleich schlechtere Bezahlung der Notärzte ein Grund dafür, warum junge Mediziner diesen Zweig meiden.

Ohne eine massive Aufwertung der Notärzte sowie Sanitäter werde sich die Situation nicht entscheidend ändern.

DiePresse, 26.Februar 2017

In diesem Sinn kann man dem österreichischen Gesundheitssystem nur wünschen, dass den Verantwortlichen das einstmals kursierende Polit-Schlagwort: „speed kills“ noch in ausreichendem Maße in Erinnerung geblieben ist und nicht weiterhin in einem wilden Rundumschlag funktionierende Strukturen so lange und intensiv totgesagt werden, bis sie es tatsächlich sind.

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